最后的建议声明

慢性阻塞性肺疾病:筛查

2016年4月5日

188金宝搏怎么下载USPSTF提出的建议独立于美国政府。它们不应被理解为卫生保健研究与质量机构或美国卫生与公众服务部的官方立场。

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无症状的成年人 USPSTF建议不要在无症状成人中筛查慢性阻塞性肺疾病(COPD)。 D

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    188金宝搏怎么下载USPSTF提出的建议独立于美国政府。它们不应被理解为卫生保健研究与质量机构或美国卫生与公众服务部的官方立场。

    全部展开

    美国预防服务特别工作组(USPSTF)对没有明显相关症状或体征的患者提供具体预防服务的有效性提出了建议。188金宝搏怎么下载

    它的建议是基于服务的好处和188金宝搏怎么下载坏处的证据以及对平衡的评估。USPSTF在此评估中不考虑提供服务的成本。

    美国预防工作小组认识到,临床决定涉及更多的考虑因素,而不仅仅是证据。临床医生应了解证据,但应根据具体患者或情况作出个性化决策。类似地,USPSTF指出,政策和覆盖决定除了考虑临床益处和危害的证据外,还需要考虑其他因素。

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    重要性

    大约14%的40至79岁的美国成年人患有慢性阻塞性肺病,它是美国的第三大死因。1,2严重慢性阻塞性肺病患者往往因肺功能恶化而无法参加正常的体力活动。

    检测

    慢性阻塞性肺疾病定义为不能完全可逆的气流限制。慢性阻塞性肺疾病与肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。诊断基于支气管扩张剂后肺测量,它检测固定气道梗阻;1秒内用力呼气量至用力肺活量(FEV)1/FVC)的比值小于0.70是目前COPD诊断阳性的标准。慢性阻塞性肺病患者经常(但不总是)出现呼吸困难(呼吸困难或呼吸短促)、慢性咳嗽和慢性咳痰等症状。患者通常有接触危险因素的历史,如香烟烟雾或加热燃料或职业性接触粉尘或化学品。虽然需要支气管扩张剂后肺容量测定来做出明确的诊断,但筛查问卷可以引出目前的症状和先前接触有害颗粒或气体的情况。

    发现和早期治疗的好处

    USPSTF发现,使用问卷调查或肺活量测定法在无症状人群中筛查COPD可改善健康结果的证据不足。

    发现和早期治疗的危害

    美国预防工作小组发现关于筛查危害的证据不足。然而,由于缺乏早期发现和治疗的益处,筛查无症状患者的机会成本可能很大。在无症状人群中筛查慢性阻塞性肺病需要的时间和精力(使用筛查肺活量测定法和或不使用预筛查问卷)并非微不足道。

    USPSTF评估

    USPSTF确定,在症状出现之前对COPD进行早期检测不会改变疾病的病程或改善患者的预后。USPSTF中度确定地得出结论,在无症状人群中筛查COPD没有净效益。因此,不建议对没有提示COPD症状的人进行筛查。USPSTF建议不要在无症状成人中筛查COPD。

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    考虑中的患者群体

    这一建议声明适用于没有识别或报告呼吸道症状的无症状成人。它不适用于临床医生出现慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难或喘息等症状的高危人群。它也不适用于有α家族病史的人1抗胰蛋白酶缺乏症。

    风险评估

    接触香烟烟雾或有毒烟雾会增加患慢性阻塞性肺病的风险。流行病学研究发现,15%至50%的吸烟者患慢性阻塞性肺病。3.70%以上的COPD病例发生在当前或以前的吸烟者中。在所有慢性阻塞性肺病病例中,职业性接触毒素、粉尘或工业化学品估计占15%。环境污染,包括木材烟雾和交通污染物,也与慢性阻塞性肺病风险增加有关。COPD不可改变的危险因素包括哮喘或儿童呼吸道感染史和α1抗胰蛋白酶缺乏症。

    筛选试验

    在初级保健中筛查成人,包括通过正式的筛查问卷进行风险评估,如果阳性,随访诊断肺活量测定,或者不使用支气管扩张剂的筛查肺活量测定,如果阳性,随访诊断肺活量测定。通过预筛问卷或筛检肺活量测定确定为高风险的患者被转介进行诊断性肺活量测定。肺测量诊断需要吸入支气管扩张剂(如沙丁胺醇)后持续气道阻塞(即支气管扩张剂后肺测量)。慢性阻塞性肺疾病诊断时,患者有后支气管扩张剂FEV1/植被覆盖度比率小于0.70。严重程度由预测的支气管扩张剂后FEV的百分比来定义1;80%或以上为轻度,50%至79%为中度,30%至49%为重度,低于30%为非常严重。

    其他预防方法

    预防接触香烟烟雾和其他有毒烟雾是预防慢性阻塞性肺病的最佳方法。防止开始使用烟草的干预措施是防止接触香烟烟雾的有效方法。目前吸烟者应该接受戒烟咨询,并提供行为和药物治疗来戒烟。

    有用的资源

    USPSTF建议临床医生询问包括孕妇在内的所有成年人烟草使用情况,并为使用烟草制品的人提供戒烟干预措施。USPSTF还建议临床医生提供干预措施,包括教育或简短咨询,以防止学龄儿童和青少年开始使用烟草。这些建议及其188金宝搏怎么下载支持证据载于美国预防工作小组网站(www.www.nine-patch.com).

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    研究需求和差距

    USPSTF回顾了参与者包括以前和现在吸烟者的研究,但是许多研究,包括那些检查筛查工具准确性的研究,没有单独报告吸烟状态的结果(即,现在和以前的吸烟者)。未来的研究通过吸烟状况对风险进行分层,可以帮助确定可能受益于筛查的不同风险群体。此外,还需要进行试验,以评估在初级保健中筛查目前和以前的吸烟者对长期健康结果的影响。还需要对筛查发现的患者进行长期的COPD治疗试验。更好的慢性阻塞性肺病治疗选择和慢性阻塞性肺病进展的自然史和异质性的长期流行病学研究也可以帮助确定哪些患者的临床恶化风险最大。

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    疾病负担

    每年大约有1370万美国成年人受到慢性阻塞性肺病的影响。4随着时间的推移,肺功能恶化,COPD患者的工作能力和参与其他日常生活活动的能力受到显著限制。2013年,慢性阻塞性肺病约为1,030万人次的医生就诊和150万人次的急诊就诊。4与慢性阻塞性肺病相关的卫生保健费用估计为每年320亿美元。3.COPD在女性中的患病率及其相关死亡率一直在上升,这可能是由于吸烟率上升、环境暴露或生物机制增加了对COPD的易感性。在不同种族/民族群体中,慢性阻塞性肺病的患病率最高的是非西班牙裔白人(14.9%)和非西班牙裔黑人(12.8%)。2,5

    审查的范围

    自2008年USPSTF提出建议以来,仍然没有证据表明在无症状人群中筛查COPD可改善与健康相关的生活质量、发病率或死亡率。USPSTF委托进行了一项系统审查,以检查慢性阻塞性肺病筛查是否改善了定向预防服务的提供和吸收,如戒烟或相关免疫接种。除了筛查的潜在益处外,USPSTF还检查了筛查和治疗轻至中度COPD的可能危害。筛查工具(包括筛查问卷和肺活量测定)的诊断准确性不是以前系统综述的一部分,但在当前综述中进行了评估。3.,6

    筛选和筛选试验的准确性

    USPSTF确定了3份基于危险因素、症状或两者的外部验证问卷:COPD诊断问卷、7,8肺功能问卷,9以及COPD人群筛查。10此外,目前正在编制其他3份问卷,但尚未得到外部验证。3.COPD诊断问卷是一份8项问卷;使用大于16.5的临界值,它在初级保健人群中识别COPD患者的敏感性约为90%,特异性约为40%。3.肺功能问卷为5项问卷;使用18或以上的临界值,在当前和以前吸烟者的初级保健人群中,其敏感性约为88%,特异性约为25%。3.COPD人群筛查是一份5项问卷;使用4或4以上的临界值,在日本一般人群中,它的敏感性为67%,特异性为73%。3.

    USPSTF发现了两项使用手持式峰值流量计进行筛查的异质国际研究,这些研究被认为不适用于美国初级保健人群。3.在澳大利亚和瑞典对初级保健人群进行了肺功能检查(不使用支气管扩张剂)筛查研究3.当临界值小于0.70时,敏感度约为50%,特异性为90%。在希腊进行的另一项筛选研究评估了支气管扩张剂后肺容量测定法,得出相同临界值的敏感性为80%,特异性为95%。3.USPSTF没有发现在美国进行的肺功能筛查研究。3.

    早期发现和治疗的有效性

    USPSTF发现没有研究直接评估无症状成人COPD筛查对发病率、死亡率或健康相关生活质量的影响。USPSTF还发现没有研究对相关免疫接种率进行筛查的有效性进行检查。USPSTF确定了5项评估筛查对戒烟效果的研究。11 - 15号这些研究主要检查了在现有戒烟计划中增加肺活量测定的增加值。一项试验显示,在接受使用“肺年龄”解释肺活量测定结果的参与者和没有接受的参与者之间,吸烟戒烟率在统计上显著增加。11其他4个试验没有报告在戒烟率上有任何显著差异。

    USPSTF检测了用于治疗COPD的4类药物的治疗效果:长效β-激动剂(LABAs)、吸入皮质类固醇、长效抗胆碱能药物(噻托溴铵)和皮质类固醇和LABAs的联合治疗。3.没有在无症状或筛查检测人群中进行治疗试验;所有研究均在中度COPD人群中进行。LABAs的两项研究没有发现全因死亡率的差异,但在事后亚分析中发现,与对照组相比,治疗组COPD症状恶化程度降低。据报道,中度至重度COPD症状患者的COPD症状加重减轻。然而,COPD加重率在基线时极低(每年<1次发作),即使在报告症状的参与者中也是如此。6项吸收式糖皮质激素试验发现,COPD症状加重减轻,但全因死亡率、呼吸困难或生活质量无差异。一项联合糖皮质激素和LABAs治疗的试验发现,COPD症状的加重减轻,但死亡率和生活质量无差异。五项抗胆碱能药物试验发现COPD症状加重减轻,但对其他结果的证据不足。对于所有类别的药物,一个一致的发现是,治疗可以减少中度COPD患者的COPD症状加重,但对全因死亡率、呼吸困难或生活质量没有一致的影响。没有足够的证据表明治疗对运动能力和功能状态的影响。

    净效益的大小估计

    使用预筛问卷和筛检肺活量的潜在危害是假阳性和假阴性结果。美国预防工作小组没有发现任何证据来估计这些筛查试验的短期或长期危害。治疗的潜在危害包括使用LABAs和吸入性糖皮质激素引起的肺炎,以及使用吸入性糖皮质激素引起的骨密度降低和骨折增加。然而,数据稀少,很少有不良事件,干预组和对照组之间没有差异。3.

    由于所有的治疗试验都是在轻到中度COPD患者中进行的,尚不清楚这些结果如何适用于无症状人群。减轻症状加重的潜在治疗益处可能不适用于开始时无症状的患者。鉴于对无症状患者的治疗缺乏潜在益处,且筛查工作并不简单,USPSTF确定筛查没有净益处。

    这些证据如何与生物学理解相吻合?

    迄今为止,慢性阻塞性肺病的治疗试验已经发现轻度至中度慢性阻塞性肺病患者有适度的治疗益处。由于大多数慢性阻塞性肺病病例是由于接触香烟烟雾和其他有毒气体造成的,预防慢性阻塞性肺病最有效的方法是限制这种接触。应评估有暴露史和呼吸困难、慢性咳嗽或产生痰等症状的人,以诊断慢性阻塞性肺病。

    回应公众意见

    该建议声明的草案于2015年8月18日至9月14日在USPSTF网站上发布,供公众评论。USPSTF收到了澄清高危人群(如当前吸烟者)是否被纳入系统审查的请求。作为回应,USPSTF澄清说,目前和以前的吸烟者都包括在审查的研究中。然而,由于吸烟状况缺乏分层结果,限制了USPSTF对COPD高风险人群的筛查提出单独建议的能力。USPSTF认识到轻度COPD患者可能漏报症状。USPSTF鼓励临床医生为目前吸烟的所有患者提供戒烟干预,并在有危险因素的患者中积极寻找COPD病例,这些危险因素包括暴露于香烟烟雾或加热燃料、职业性接触粉尘或化学物质,或有α家族病史1抗胰蛋白酶缺乏症。

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    2011年,美国内科医师学会、美国胸科医师学会、美国胸科学会和欧洲呼吸学会联合发布指南,推荐肺量测定法用于诊断有呼吸症状患者的气流阻塞。16该联合小组建议不要在无症状患者中使用肺活量测定法筛查COPD,理由是缺乏益处。同样,在2010年,英国国家卫生和保健卓越研究所建议不要在无症状患者中筛查慢性阻塞性肺病。17全球慢性阻塞性肺疾病倡议最近的指南建议在有症状的患者中发现病例,但不建议在无症状人群中进行筛查。18

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    该建议最后确定时,美国预防工作小组的成员__Albert L. Siu,医学博士,MSPH (Mount Sinai School of Medicine, New York, James J. Peters Veterans Affairs Medical Center, Bronx, New York);Kirsten Bibbins-Domingo,博士,医学博士,硕士(加州大学旧金山分校);David C. Grossman,医学博士,公共卫生硕士(团体健康研究所,西雅图,华盛顿);Karina W. Davidson博士,硕士(哥伦比亚大学,纽约);John W. Epling Jr,医学博士,硕士(Syracuse纽约州立大学北部医科大学);Francisco A.R. García,医学博士,公共卫生硕士(亚利桑那州图森市皮马县卫生部);马修·吉尔曼,医学博士,理学硕士(哈佛医学院和哈佛朝圣者卫生保健研究所,波士顿,马萨诸塞州);Diane M. Harper,医学博士,公共卫生硕士,硕士(路易斯维尔大学,肯塔基州);Alex R. Kemper,医学博士,公共卫生硕士,硕士(杜克大学,北卡罗莱纳州达勒姆);Alex H. Krist,医学博士,公共卫生硕士(Fairfax Family Practice, Fairfax, Virginia, and Virginia Commonwealth University, Richmond, Virginia); Ann E. Kurth, PhD, CNM, MSN, MPH (Yale School of Nursing, West Haven, Connecticut); C. Seth Landefeld, MD (University of Alabama at Birmingham); Carol M. Mangione, MD, MSPH (University of California, Los Angeles); William R. Phillips, MD, MPH (University of Washington, Seattle); Maureen G. Phipps, MD, MPH (Brown University, Providence, Rhode Island); and Michael P. Pignone, MD, MPH (University of North Carolina, Chapel Hill). Former USPSTF members Douglas K. Owens, MD, MS, and Michael L. LeFevre, MD, MSPH, also contributed to the development of this recommendation statement.

    __有关USPSTF当前成员的列表,请访问www.www.nine-patch.com/Page/Name/our-members

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