最后的建议声明

阿司匹林用于预防先兆子痫和相关发病率和死亡率:预防性药物

2021年9月28日

188金宝搏怎么下载USPSTF提出的建议独立于美国政府。它们不应被理解为卫生保健研究与质量机构或美国卫生与公众服务部的官方立场。

建议总结

人口 建议 年级
高危子痫前期孕妇 USPSTF建议妊娠12周后高危子痫前期患者使用低剂量阿司匹林(81 mg/天)作为预防性药物。有关高风险和阿司匹林剂量的信息,请参阅实践考虑部分。 B

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188金宝搏怎么下载USPSTF提出的建议独立于美国政府。它们不应被理解为卫生保健研究与质量机构或美国卫生与公众服务部的官方立场。

全部展开

子痫前期是影响孕妇最严重的健康问题之一。它是一种多系统炎症综合征,通常是进行性的,但病因不明。在世界范围内,子痫前期是孕产妇发病和死亡的第二大常见原因。在美国,约4%的孕妇患此病,并导致母婴发病率和死亡率。1在美国,子痫前期也占早产的6%,占医学适应症早产的19%。1

子痫前期的发病率和死亡率存在种族和民族差异。非西班牙裔黑人妇女患子痫前期的风险高于其他族裔妇女,母婴发病率和围产期死亡率也高于其他族裔和种族群体。在美国,非西班牙裔黑人妇女的子痫前期产妇死亡率高于非西班牙裔白人妇女。12子痫前期的危险因素、获得早期产前护理和产科干预的差异可能是患病率和临床结果的一些差异的原因。1这些差异很大程度上是由于历史和当前结构性种族主义的表现,它们影响环境暴露、获得卫生资源和总体健康状况。13.4

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有子痫前期妊娠史、1型或2型糖尿病、慢性高血压的人患子痫前期的风险最高。其他使人处于子痫前期高风险的条件包括多胎妊娠、使用辅助生殖技术受孕、自身免疫性疾病和肾脏疾病。其他与子痫前期风险增加相关的因素包括不孕不育、高孕前体重指数、子痫前期家族史和高龄产妇(35岁或以上)。此外,由于各种社会和健康不平等,黑人有较高的子痫前期患病率,并有较高的严重并发症风险(表1).1-3

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美国预防服务特别工作组(USPSTF)得出的结论是,有一定的确定性大量的净效益每日使用低剂量阿司匹林以降低子痫前期、早产、小孕龄/宫内生长受限和子痫前期高危孕妇的围产期死亡率。

看到表2获取更多关于美国预防工作小组建议理由和评估的信息。有关USPSTF用于确定净效益的方法的更多细节,请参见USPSTF程序手册。5

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考虑中的患者群体

本建议适用于高危先兆子痫的孕妇,且之前没有服用低剂量阿司匹林的不良反应或禁忌。

定义

子痫前期是一种由高血压定义的疾病(定义为妊娠后半期2次血压≥140/ 90mmhg[>20周]),并伴有蛋白尿。蛋白尿的定义是24小时尿液收集中含有大于300mg的蛋白质,单个排尿蛋白与肌酐的比值为0.3或大于0.3,或尿液试纸读数为2+(仅在没有其他定量方法时使用)。在没有蛋白尿的情况下,子痫前期被诊断为伴有以下任何一种情况的高血压:血小板减少、肝功能受损、肾功能不全、肺水肿、大脑或视力障碍。6

风险评估

先兆子痫的危险因素可分为病史、临床检查、实验室检查和影像学检查。大多数临床医生使用病史来确定高危孕妇。已经开发出结合危险因素的预测模型来识别有子痫前期风险的孕妇,如血清生物标志物、子宫动脉多普勒超声检查、临床病史和测量。然而,来自外部验证和实施研究的证据有限,无法证明预测模型在临床应用中具有足够的准确性。17

基于本综述中所使用的风险评估方法和更广泛的关于子痫前期临床危险因素的文献,一种实用的方法来确定哪些人是阿司匹林预防的候选者表1.这种方法可能有助于确定子痫前期绝对风险至少为8%的患者群体,这与USPSTF回顾的研究中观察到的对照组子痫前期发病率最低相一致。1有一种或多种高危因素的孕妇应服用低剂量阿司匹林。具有中度危险因素的孕妇也可从低剂量阿司匹林(表1).临床医生应该使用临床判断来评估子痫前期的风险,并与患者讨论低剂量阿司匹林使用的好处和危害。

治疗或干预

控制子痫前期的干预措施,如抗高血压药物、早期分娩和硫酸镁治疗可降低并发症和死亡率。子痫前期的确切治疗方法是胎盘娩出。然而,子痫前期的症状可能需要几天或几周的时间才能缓解,有些病例出现在产后期间,需要额外的干预。1有证据表明,在高危人群中使用阿司匹林可降低子痫前期的风险。18-10

时间和剂量

小剂量阿司匹林的有效剂量为60 ~ 150 mg/d。1虽然研究没有评估81毫克/天的剂量,但在美国可以买到81毫克片剂的低剂量阿司匹林,这是预防子痫前期高危孕妇的合理剂量。

低剂量阿司匹林的使用应在妊娠12周后开始(研究通常在妊娠20周前开始)。

实现

基于病史的风险因素可能有助于指导临床医生和患者决定开始使用阿司匹林(表1).有一种或多种高危因素的孕妇应服用低剂量阿司匹林。具有2种或2种以上中度危险因素的孕妇也可从低剂量阿司匹林(表1),但这种方法的证据却不那么确定。临床医生应该使用临床判断来评估子痫前期的风险,并与患者讨论低剂量阿司匹林使用的好处和危害。2020年10月,美国食品和药物管理局发布了一份安全药物信息通报,警告称,妊娠20周左右或更晚使用非甾体抗炎药可能会导致未出生婴儿罕见但严重的肾脏问题,导致羊水水平低。11此警告的一个例外是,在保健临床医生的指导下,对某些与妊娠有关的情况使用81毫克剂量的阿司匹林。11

其他相关的USPSTF建议188金宝搏怎么下载

美国预防工作小组还对孕妇的许多情况提出了建议,包括筛查188金宝搏怎么下载子痫前期12补充叶酸来预防神经管缺陷。13其他相关的USPSTF建议可在188金宝搏怎么下载//www.nine-patch.com/uspstf/

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审查的范围

USPSTF委托进行了一项系统的审查115评估低剂量阿司匹林预防子痫前期的有效性。目前的审查包括以下证据:低剂量阿司匹林在预防风险较高的孕妇子痫前期和减少不良孕产妇和围产期健康结果方面的有效性,以及评估妊娠期间使用低剂量阿司匹林对孕产妇和胎儿的危害。

风险评估和预防性用药的好处

USPSTF考虑了18个随机临床试验(rct) (n = 15,908)来评估孕产妇和围产期健康结果,以及16个随机临床试验(n = 15,767;10高质量)评估子痫前期的预防。1所有试验都是安慰剂对照的。13个最大的试验包括1个在美国进行,2个在英国协调进行的大型跨国试验。在不同的发达国家进行了15个较小的试验。1816日至18日

总的来说,试验参与者是年轻的(平均年龄范围为20.4到33.5岁)和白人。只有3个试验包括了大多数黑人个体(范围,50%到72%)。1研究通常在妊娠20周之前开始使用低剂量阿司匹林,但起始时间为妊娠11 - 32周,通常持续到分娩或近期。在大多数试验中,未产和经产的参与者被合并。阿司匹林剂量范围为50 ~ 150 mg/d,大多数试验采用60 mg/d(6个随机对照试验)或100 mg/d(8个随机对照试验)。1包括对子痫前期风险增加的选定参与者的试验,使用各种方法确定研究人群。1因此,安慰剂组子痫前期的发病率也有很大差异,但子痫前期的发病率通常比美国平均发病率高2 - 3倍。

USPSTF发现早产风险降低的证据(综合相对风险[RR], 0.80 [95% CI, 0.67-0.95];13个研究;2= 49%)。合并估计提供了小于胎龄/宫内生长受限风险降低的证据(RR, 0.82 [95% CI, 0.68-0.99];16研究;2= 41.0%)。围产期死亡率也降低了(合并RR, 0.79 [95% CI, 0.66-0.96];11研究;2= 0%),且子痫前期风险增加(n = 13,860)。1USPSTF发现子痫前期风险降低的证据(合并RR, 0.85 [95% CI, 0.75-0.95];16研究;2= 0%),低剂量阿司匹林的使用增加了风险(n = 14093)。子痫前期的产妇并发症(如子痫或死亡)在研究中很少发生,无法评估。

分层比较没有显示出与干预或人群特征(如阿司匹林起始时间(<16周妊娠)、阿司匹林用量或参与者特征)相关的效果差异的一致证据。1

风险评估和预防性用药的危害

USPSTF考虑了21项随机对照试验(n = 26,757;14个高质量,7个中等质量)来评估孕产妇、围产期和发育危害。对平均风险孕妇的研究(5项试验)和高风险参与者的试验(16项试验)被包括在内。1所有的试验都是安慰剂对照的,除了一项研究,对照组的参与者接受常规治疗,没有安慰剂。在研究中一致报道的危害是胎盘早剥、产后出血和胎儿颅内出血。1

试验没有证据表明怀孕期间每天服用低剂量阿司匹林会造成危害。出血伤并不常见。合并结果对胎盘早剥无统计学意义(合并RR, 1.15 [95% CI, 0.76-1.72];2= 25%;10试验;n = 24,970),产后出血(合计RR, 1.03 [95% CI, 0.94-1.12];2= 0%;9试验;n = 23133),或胎儿颅内出血(合并RR, 0.90 [95% CI, 0.51-1.57];2= 19%;6试验;n = 23719)。1

USPSTF发现,在子宫内暴露于低剂量阿司匹林对后代的长期儿童发育结果的证据有限。最大的试验,妊娠期低剂量阿司匹林协同研究(CLASP)的随访数据显示,12个月和18个月婴儿的身体或发育结果(如大肌肉发育、身高、体重或住院次数)没有差异。13在一些报道其他罕见围产期危害(如先天性异常或畸形)的研究中没有发现差异。1

USPSTF也没有发现阿司匹林剂量或阿司匹林起始时间或基于有限亚组比较的特定人群的危害差异。1

证据如何与生物学理解相吻合?

子痫前期是一种复杂的多系统炎症综合征,可起源于多种原因,被认为是由胎盘发育的变化导致胎盘缺血而演变而来。胎盘灌注不良可引起炎症和氧化应激。子痫前期也可能因为对正常胎盘的过度炎症反应而发展。先前存在的炎症条件也被认为触发全身炎症和氧化应激过程。低剂量阿司匹林的抗炎、抗血管生成和抗血小板特性被认为是其预防子痫前期的原因。1

回应公众意见

该建议声明的草案已于2021年2月23日至2021年3月22日在美国预防工作小组网站上发布,供公众评论。评论要求明确承认系统性种族主义在子痫前期发病率和死亡率方面的作用。因此,USPSTF将语言添加到重要性部分。有几条评论要求澄清危险因素。作为回应,USPSTF进行了修订表1和实现部分。一名受访者询问阿司匹林的危害;USPSTF将语言添加到实现部分。USPSTF还在实践考虑部分增加了澄清语言。

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有几个关键的证据缺口。需要进行以下方面的研究以提供更多的信息。

  • 需要研究如何更好地识别有较高子痫前期风险的孕妇。研究进一步开发和评估风险评估工具的有效性,单独使用临床史或结合临床试验,可以帮助临床医生更好地识别可以从阿司匹林作为预防药物获益的孕妇。
  • 需要对子痫前期发病率最高的人群进行进一步研究,包括黑人。未来的试验应该从不同种族和民族的人群中招募足够数量的人,如黑人,以便有足够的能力确定不同剂量的阿司匹林的有效性和在承受最大疾病负担的人群中开始使用的时间。
  • 需要进行比较有效性试验,以确定可能有最大益处的特定阿司匹林方案(如剂量、时间、持续时间和一天中的时间)。
  • 需要进行更多的研究,以更充分地了解最可能从阿司匹林预防中受益的人群,以及应该使用什么风险阈值和因素来确定符合条件的患者群体。
  • 需要研究阿司匹林对所有妊娠期高血压疾病的有效性。
  • 需要进行研究,以改进在妊娠期使用阿司匹林的临床指南的有效和公平的实施。
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美国妇产科医师学会和母胎医学学会19建议低剂量阿司匹林(81 mg/d)预防高危子痫前期患者;该方案应在妊娠12 - 28周开始(最好在16周之前),并每天持续到分娩。1此外,低剂量阿司匹林预防应考虑的个体有超过一个中等危险因素子痫前期。人在子痫前期的风险定义基于1或更多的存在高危因素(妊娠子痫前期的历史,multifetal,肾脏疾病,自身免疫性疾病,1型或2型糖尿病,高血压和慢性)或超过1的几个有中等因素(第一次怀孕,母亲年龄35岁以上,身体质量指数大于30、家族子痫前期病史、社会人口学特征、个人病史因素)。世界卫生组织20.以及美国心脏协会/美国中风协会21还建议低剂量阿司匹林用于预防风险增加的人子痫前期。

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美国预防服务工作组成员包括以下个人:Karina W. Davidson博士,MASc(纽约Manhasset Northwell Health的Feinstein医学研究所);迈克尔·j·巴里医学博士(哈佛医学院,波士顿,马萨诸塞州);Carol M. Mangione,医学博士,公共卫生硕士(加州大学洛杉矶分校);迈克尔·卡巴纳,医学博士,硕士,公共卫生硕士(爱因斯坦医学院,纽约,纽约);Aaron B. Caughey,医学博士,博士(俄勒冈健康与科学大学,波特兰);Esa M. Davis,医学博士,公共卫生硕士(匹兹堡大学,匹兹堡);卡特里娜·e·多纳休,医学博士,公共卫生硕士(北卡罗来纳大学教堂山分校);Chyke A. Doubeni,医学博士,公共卫生硕士(明尼苏达州罗切斯特市梅奥诊所);Martha Kubik,博士,注册营养师(乔治梅森大学,费尔法克斯,弗吉尼亚州);李莉,医学博士,公共卫生硕士(弗吉尼亚大学夏洛茨维尔分校); Gbenga Ogedegbe, MD, MPH (New York University, New York, New York); Lori Pbert, PhD (University of Massachusetts Medical School, Worcester); Michael Silverstein, MD, MPH (Boston University, Boston, Massachusetts); Melissa A. Simon, MD, MPH (Northwestern University, Chicago, Illinois); James Stevermer, MD, MSPH (University of Missouri, Columbia); Chien-Wen Tseng, MD, MPH, MSEE (University of Hawaii, Honolulu); John B. Wong, MD (Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts).

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1.Henderson JT, Vesco KK, Senger CA, Thomas RG, Redmond N。阿司匹林用于预防先兆子痫和相关发病率和死亡率:美国预防服务工作组的最新证据.证据综合第205号。卫生保健研究和质量机构;2021.AHRQ出版21 - 05274 - ef - 1。
2.Fingar KR, Mabry-Hernandez I, Ngo-Metzger Q, Wolff T, Steiner CA, Elixhauser A。2005-2014年涉及子痫前期和子痫的分娩住院情况:统计摘要第222号。卫生保健研究和质量机构;2017.
3.引用本文:王志强,王志强,王志强,等。未分娩妇女妊娠相关高血压疾病的种族/民族差异Ethn说.2014; 24(3): 283 - 289。Medline: 25065068
4.约翰逊,路易斯。种族或民族是否在子痫前期的起源、病理生理学和结果中发挥作用?专家文献综述。我是妇产科医生吗.2020年7月24日在线发布。32717255doi: 10.1016 / j.ajog.2020.07.038
5.程序手册。美国预防服务工作组。2021年5月出版。于2021年8月2日生效。//www.nine-patch.com/uspstf/procedure-manual
6.美国妇产科医师学会。ACOG实践公报第202号:妊娠高血压和子痫前期。比较。Gynecol.2019年,133 (1):e1-e25。doi: 10.1097 / AOG.0000000000003018
7.Henderson JT, Thompson JH, Burda BU, Cantor A.子痫前期筛查:美国预防服务工作组的证据报告和系统综述。《美国医学会杂志》.2017; 317(16): 1668 - 1683。Medline: 28444285doi: 10.1001 / jama.2016.18315
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11.美国食品和药物管理局。FDA药物安全沟通:FDA建议在怀孕20周或之后避免使用非甾体抗炎药,因为它们会导致羊水不足。2020年10月15日发布。于2021年8月2日生效。https://www.fda.gov/media/142967/download
12.Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry, SJ, et al;美国预防服务特别工作组。子痫前期筛查:美国预防服务工作组建议声明。《美国医学会杂志》.2017; 317(16): 1661 - 1667。Medline: 28444286doi: 10.1001 / jama.2017.3439
13.Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry, SJ, et al;美国预防服务特别工作组。叶酸补充预防神经管缺陷:美国预防服务工作组建议声明。《美国医学会杂志》.2017, 317(2): 183 - 189。Medline: 28097362doi: 10.1001 / jama.2016.19438
14.勒费弗毫升;美国预防服务工作组。低剂量阿司匹林用于预防子痫前期发病率和死亡率:美国预防服务工作组建议声明安实习生地中海.2014年,161(11):819 - 26所示。Medline: 25200125doi: 10.7326 / m14 - 1884
15.阿司匹林用于预防先兆子痫和相关发病率和死亡率:美国预防服务工作组最新的证据报告和系统综述。《美国医学会杂志》.2021年9月28日出版。doi: 10.1001 / jama.2021.8551
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17.CLASP(妊娠期低剂量阿司匹林合作研究)合作小组。CLASP:在9364名孕妇中进行的一项低剂量阿司匹林预防和治疗子痫前期的随机试验。《柳叶刀》.1994, 343(8898): 619 - 629。Medline: 7906809doi: 10.1016 / s0140 - 6736 (94) 92633 - 6
18.扣协作小组。妊娠期低剂量阿司匹林和儿童早期发育:妊娠期低剂量阿司匹林合作研究的随访Br J Obstet Gynaecol.1995; 102:861 - 868。Medline: 8534620doi: 10.1111 / j.1471-0528.1995.tb10872.x
19.美国妇产科医师学会。ACOG委员会第743号意见:怀孕期间使用低剂量阿司匹林。比较。Gynecol.2018年,132 (1):e44-e52。Medline: 29939940doi: 10.1097 / AOG.0000000000002708
20.世卫组织188金宝搏怎么下载关于预防和治疗子痫前期和子痫的建议。世界卫生组织。2011年出版。于2021年8月2日生效。https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548335/en/
21.Bushnell C, McCullough LD, Awad IA等;美国心脏协会中风委员会;心血管和中风护理委员会;临床心脏病学委员会;流行病学和预防委员会;高血压研究委员会。预防妇女中风的指南:美国心脏协会/美国中风协会为保健专业人员的一份声明。中风.45 2014;(5): 1545 - 1588。Medline: 24503673str.0000442009.06663.48 doi: 10.1161/01.

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风险水平一个 风险因素 建议

b

  • 有先兆子痫病史,特别是伴有不良后果时
  • Multifetal妊娠
  • 慢性高血压
  • 妊娠期1型或2型糖尿病
  • 肾脏疾病
  • 自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征)
  • 多重中度危险因素的组合
如果患者有≥1个以上的高危因素,建议使用低剂量阿司匹林

温和的c

  • 未产妇
  • 肥胖(即体重指数>30)
  • 子痫前期家族史(母亲或姐妹)
  • 黑人(由于社会因素,而不是生理因素)d
  • 收入较低d
  • 35岁或以上
  • 个人病史因素(如低出生体重或小于胎龄、既往不良妊娠结局、>10年妊娠间隔)
  • 体外受孕
如果患者有≥2个中度危险因素,建议使用低剂量阿司匹林

如果患者有这些中度危险因素中的一个,可以考虑低剂量阿司匹林d

以前的简单足月分娩 不推荐低剂量阿司匹林

一个仅包括可从患者病史中获得的危险因素。
b包括始终与子痫前期最大风险相关的单一风险因素。在有这些危险因素之一的孕妇中,子痫前期的发病率可能至少为8%。
c这些因素与子痫前期中度风险独立相关,有些因素的一致性高于其他因素。多种中度危险因素的组合可能使孕妇患子痫前期的风险更高。
d这些因素与风险增加有关,这是由于环境、社会和历史不平等造成的健康暴露、卫生保健的获取和资源分配的不平等,而不是生物倾向。

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基本原理 评估
预防性药物的好处
  • 有充分的证据表明,在子痫前期风险增加的人群中,接受低剂量阿司匹林可降低早产风险、SGA/IUGR和围产期死亡率,从而显示出显著的益处。
  • 也有充分证据表明,在子痫前期风险较高的孕妇中使用低剂量阿司匹林可降低子痫前期风险,从而改善孕产妇和围产期结果,显示出实质性益处。
预防性药物的危害 有足够的证据将低剂量阿司匹林的危害界定为不大于小,因为没有证据表明日常服用阿司匹林会造成危害。
USPSTF评估 USPSTF适度确定地得出结论,每天使用低剂量阿司匹林可降低子痫前期、早产、SGA/IUGR和子痫前期高危人群围产期死亡率的风险。

缩写:IUGR,宫内生长限制;SGA,胎龄小;美国预防服务特别工作组。

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